|
Родитель (законный представитель) ________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка) _______________________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя)) |
Директору МБОУ «Шимкусская СОШ” Янтиковского района Емельяновой Е.С. |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить к участию в индивидуальном отборе обучающихся для получения среднего общего образования и профильного обучения моего ребенка ___________________
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
в __10__классе в __________________________________________________________ группе.
(указать профиль: химико-биологический, инженерно-технический, социально-экономический)
Дата рождения ребёнка: «___» ________________20___г.
Место рождения: ______________________________________________________________
Телефон: _____________________________________________________________________
|
Место фактического проживания ребенка: Село (деревня)__________________________ Район ________________________________ Улица ________________________________ Дом _____ корп. _______ кв. ____________ |
Место регистрации ребенка: (если не совпадает с адресом проживания) Село (деревня) _________________________ Район ________________________________ Улица ________________________________ Дом _____ корп. _______ кв. ____________ |
Сведения о родителях:
Отец_______________________________________________________, проживающий по адресу:
(Ф.И.О.отца)
________________________________________________________________________
(место фактического проживания)
________________________________________________________________________
(место регистрации)
Телефон: __________________________________
Мать________________________________________________________, проживающая по адресу:
(Ф.И.О. матери)
__________________________________________________________________________
(место фактического проживания)
__________________________________________________________________________
(место регистрации)
Телефон: __________________________________
Ребенок имеет преимущественное право зачисления в группу профильного обучения, так как является победителем и (или) призером регионального, муниципального этапов Всероссийской олимпиады школьников по профильному предмету, интеллектуальных и творческих конкурсов, спортивных соревнований __________________________________
Копии подтверждающих документов прилагаю. (да/нет)
Ребенок имеет следующие результаты ГИА по профильным предметам:
предмет _________________________________ результат __________________________
предмет _________________________________ результат __________________________
Ознакомлен(а) с Лицензией на осуществление образовательной деятельности, Свидетельством о государственной аккредитации, Уставом школы, Правилами приема детей в МБОУ «Шимкусская СОШ», Постановлением администрации Янтиковского района о территориальной принадлежности __________________ (подпись).
На обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации согласен(а)_______________ (подпись)
«_____» ________________ 20___ г. _____________________
(подпись)